TRT e fertilidade: como preservar a fertilidade sob testosterona

Por que a TRT suprime a espermatogênese

A espermatogênese baseia-se em dois sinais hormonais convergentes a nível testicular: a LH estimula as células de Leydig para produzir a testosterona intratesticular (em concentrações muito mais elevadas que no sangue), e a FSH estimula as células de Sertoli que orquestram a maturação dos espermatozoides. Os dois sinais são necessários: sem LH, a testosterona intratesticular cai e a espermatogênese se desmorona; sem FSH, as células de Sertoli já não sustentam a maturação.

Sob TRT, o aporte exógeno de testosterona provoca um retrocontrole negativo central: o hipotálamo depois a hipófise cortam a secreção de GnRH, LH e FSH. O sangue periférico permanece cheio de testosterona (é o objetivo do tratamento), mas os testículos já não recebem sinal hormonal e a espermatogênese se apaga. Na maioria dos homens sob TRT há alguns meses, o espermograma mostra uma azoospermia (ausência total de espermatozoides) ou uma oligospermia severa ^[3].

HCG em coadministração: a solução padrão

A adição de HCG em coadministração contínua com a testosterona é a abordagem mais usada para preservar a fertilidade sob TRT. O HCG mimetiza a ação da LH a nível das células de Leydig: restaura a produção de testosterona intratesticular e mantém uma atividade testicular suficiente para sustentar a espermatogênese, mesmo quando a FSH endógena está suprimida pela testosterona exógena. No Brasil, o HCG é amplamente disponível (Choragon historicamente, Choriomon, Pregnyl, genéricos), sob prescrição.

Posologia típica como complemento de TRT

• 250 a 500 UI duas a três vezes por semana, a aplicar em subcutâneo. Esta dose é claramente inferior às doses « anti-atrofia » usadas on-cycle (500 a 1000 UI duas vezes por semana): o objetivo não é sobreestimular, mas manter uma atividade testicular de base ^[1].
• Frequência repartida para seguir a meia-vida curta (24 a 36 horas): segunda/quarta/sexta por exemplo.
• Início: idealmente desde a colocação em marcha da TRT, sobretudo em um homem jovem.
• Duração: tanto tempo quanto a fertilidade deve ser preservada — frequentemente contínua ao longo de anos.

O que o HCG preserva concretamente

• O volume testicular — a maioria dos homens evita a atrofia marcada ^[2].
• Uma produção residual de espermatozoides — nem sempre estritamente normal, mas suficiente para conservar uma fertilidade funcional na grande maioria dos pacientes ^[2].
• Um conforto hormonal frequentemente descrito como melhor — sensação de bem-estar, libido, às vezes humor.
• A sensibilidade das células de Leydig à LH endógena, o que facilita uma eventual reativação ulterior se o desejo de sair da TRT se apresentar.

Alternativas: SERM em monoterapia, FSH recombinante

Monoterapia por clomifeno (Indux) ou enclomifeno

O clomifeno (Clomid / Indux) (e seu enantiômero puro o enclomifeno, disponível em alguns países mas não amplamente no Brasil) é um SERM que bloqueia o retrocontrole estrogênico a nível central. Consequência: a GnRH, a LH e a FSH endógenas aumentam, o que estimula ao mesmo tempo a produção endógena de testosterona e a espermatogênese. É uma alternativa à TRT clássica em certos pacientes hipogonádicos secundários que desejam absolutamente preservar sua fertilidade, em particular os homens jovens. No Brasil, o Indux (laboratório Apsen) é amplamente disponível em farmácia sob prescrição — originalmente para infertilidade feminina, seu uso off-label masculino é prática reconhecida em hormonologia.

• Dosagem típica: 12,5 a 25 mg de clomifeno por dia, às vezes em dias alternados ^[4].
• Vantagem: preserva toda a sinalização LH/FSH endógena e portanto a espermatogênese. Sem aplicação a organizar, sem retrocontrole supressivo ^[4].
• Limite: a estabilidade do nível é inferior à de uma verdadeira TRT por aplicação. As variações podem ser mais marcadas e a sensação subjetiva menos « polida ».
• Efeitos colaterais possíveis: distúrbios visuais, instabilidade do humor — geralmente menores nessas doses baixas que nas doses TPC (50–100 mg/d).

FSH recombinante: para reativar uma espermatogênese apagada

Quando uma TRT foi conduzida vários anos sem HCG e a espermatogênese não se reativa após sua interrupção, ou para otimizar uma janela de fertilidade em um projeto de reprodução assistida (FIV, ICSI), as gonadotrofinas recombinantes podem ser usadas em cura curta. São medicamentos hospitalares, prescritos e acompanhados por um endocrinologista da reprodução ou um urologista especializado. No Brasil, são disponíveis em clínicas de reprodução assistida privadas (cobertura SUS limitada a indicações específicas).

• Menopur (FSH + LH) ou Gonal-F (FSH recombinante pura): injetáveis, dosagens variáveis segundo o protocolo estabelecido pelo especialista.
• Associados a HCG para fornecer o sinal LH se necessário.
• Duração: vários meses em geral, o tempo para que ciclos completos de espermatogênese concluam (aproximadamente 70 a 90 dias por ciclo).
• Custo: elevado, e nem todos os pacientes recuperam uma fertilidade espontânea — um recurso à reprodução assistida pode permanecer necessário.

Janela de reversibilidade: o que dizem os dados

Quando a TRT foi conduzida sem HCG, a questão prática se torna: se interromper a TRT, a espermatogênese vai retomar? Os dados são tranquilizadores em média mas variáveis individualmente.

Prazos habituais após a interrupção (sem HCG prévio)

• Primeiros espermatozoides detectáveis: 3 a 6 meses após a interrupção da testosterona exógena, às vezes mais ^[5].
• Espermograma normal (concentração e mobilidade): frequentemente 6 a 18 meses ^[5].
• Uma parte dos pacientes (variável, mas não desprezível) não recupera uma fertilidade normal nesta janela, em particular em caso de TRT prolongada ao longo de vários anos sem HCG.

Fatores que influenciam a reversibilidade

• Duração da TRT: quanto mais longa foi, mais longo é o prazo de recuperação e menor a probabilidade de recuperação completa.
• Idade: a recuperação é mais rápida e mais completa no homem jovem.
• Estado testicular de base: um paciente com uma fertilidade já limítrofe antes da TRT (hipogonadismo primário, varicocele, antecedente de quimioterapia, sequelas de caxumba) tem menos reserva funcional.
• Coadministração de HCG durante a TRT: se o HCG foi mantido todo o tempo, a espermatogênese frequentemente permaneceu ativa e a « recuperação » é de fato imediata.

Acompanhamento prático da fertilidade sob TRT

Quando a fertilidade é um assunto em jogo, deve ser adicionada ao calendário de acompanhamento da TRT — no mesmo título que o hematócrito ou a próstata. Alguns pontos práticos:

• Espermograma de referência antes da TRT, útil para objetivar a linha de base. Sobretudo se há dúvida entre TRT clássica + HCG e monoterapia clomifeno (Indux): um espermograma baixo de saída pode orientar a decisão.
• Espermograma de controle 3 a 6 meses após o início (com HCG em coadministração), para verificar que a espermatogênese está preservada. A repetir se a dose muda ou se um projeto de paternidade se precisa.
• Congelamento de sêmen antes da TRT — opção simples, pouco custosa, libertadora. Conservação possível vários anos em clínicas de reprodução assistida brasileiras (custos variáveis segundo a região, em geral acessível em SP/RJ/BH/Curitiba/Porto Alegre).
• Em caso de projeto parental imediato, discussão explícita com o endocrinologista: ajuste do HCG, eventual pausa TRT temporária, ou recurso à reprodução assistida com sêmen congelado.

O balanço sanguíneo de rotina da TRT (LH, FSH, testosterona, estradiol) não mede a fertilidade: só o espermograma a documenta diretamente. Para integrar o acompanhamento da fertilidade no calendário global, ver quando fazer seus exames de sangue.

Questions fréquentes